Caso 24

La paciente es una joven de 24 años. Es soltera, vive con sus padres y su hermana menor en un departamento en un quinto piso. Trabaja como vendedora en un comercio pequeño en un suburbio de la ciudad.

Motivo de consulta: Después de discutir con sus padres amenazó con matarse saltando por la ventana. Los padres no sabían qué hacer y llamaron al médico de familia, el que los derivó a un servicio de psiquiatría. La paciente había estado en su habitación escuchando heavy metal rock en su estéreo. Tenía el volumen muy alto, entonces sus padres fueron a su habitación y le pidieron que bajara “esa música de locos” . Ella se rehusó y comenzó otra pelea. Cuando su madre apagó el estéreo, la paciente abrió la ventana y amenazó con saltar. Después de mucho discutir a los gritos, aceptó ser enviada al hospital. Una vez allí aceptó quedarse, sólo porque “la situación en la casa se había vuelto casi imposible”. De acuerdo a sus padres, esta situación había sido “catastrófica” los últimos cinco años. La paciente podía ser bastante agradable por momentos, pero se enojaba y se volvía peleadora enseguida sin razón aparente. Parecía contenta y satisfecha durante una hora o mas, y de repente se quejaba de que la vida no valía la pena ser vivida. En varias ocasiones se fue de la casa para ir a vivir en un pequeño departamento sóla. Pero, luego de cada oportunidad, volvió después de un tiempo para vivir con sus padres nuevamente. Nunca parecía saber qué era lo que realmente quería, dijeron sus padres. Sus planes para el futuro eran totalmente irreales y de todas maneras cambiaba los mismos en forma constante.

Antecedentes: de acuerdo con sus padres, la paciente había sido una chica normal hasta su adolescencia. Alrededor de los trece años, se volvió más difícil. Aunque era una niña inteligente, tenía problemas en la escuela. Tenía muy buenas notas en las materias que le interesaban, pero fracasaba completamente en las que no le gustaban. Además, sus profesores se quejaban de que era muy indisciplinada . En su casa tenía muchas discusiones con sus padres y su hermana por causas triviales. A los 15 años, se le pidió que cambie de escuela porque había fracasado en las materias. Insistió en que quería ingresar en una escuela técnica, lo que hizo. Era la única mujer de su curso y un año después abandonó porque no le gustaba más la escuela. Comenzó un curso de arte en otra escuela pero pronto desertó de todo y comenzó a trabajar en un negocio como vendedora. En los siguientes años cambió de trabajo con frecuencia. En tres ocasiones, se quedó sin trabajo por varios meses. Había comenzado un nuevo trabajo cuatro meses antes de ser internada y estaba considerando cambiarlo de nuevo.

Los padres de la paciente dijeron que ella no tenía amigos estables y que rompía las relaciones sin mayores razones. Sus relaciones con otros jóvenes fueron descriptas como “íntimas” pero transitorias. Frecuentemente se unía a grupos diferentes, aquellos que sus padres describieron como “indeseables”, algunos de los cuales consumían drogas. Aparentemente , la paciente nunca había avanzado en el consumo de éstas.

Datos actuales: La paciente era bastante atractiva y se vestía bien. La primera vez que llegó al hospital fue insolente y discutidora. Después de un rato, sin embargo se calmó y cooperó. Reconoció tener frecuentes sentimientos de ansiedad y depresión y que en realidad no sabía bien quién era o por qué se comportaba de la manera que lo hacía. Cuando se le preguntó acerca de preferencias sexuales, dijo no saber si le atraían más los hombres o las mujeres. Aunque sus padres le reprochaban ser una chica “perdida”, ella nunca había tenido una relación sexual con ningún

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hombre o mujer. Dijo que creía en la brujería y el ocultismo y a veces tenía impulsos que asustaban -tales como la necesidad de pincharse un ojo con una aguja o de tragarse una joya. Admitió que les estaba haciendo pasar a sus padres un mal rato, y aunque siempre amenazaba con irse de la casa, tenía realmente miedo de ser abandonada por sus padres. Reneé admitió que había amenazado con suicidarse después de una pelea con sus padres. La razón de esas amenazas era porque el mundo que la rodeaba le parecía negro y en parte porque quería castigar a sus progenitores. Si bien en realidad nunca había tratado de matarse, sentía que lo podría hacer impulsivamente si las cosas se volvían particularmente difíciles en su vida.

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Caso 24 Discusión:

Esta paciente muestra una conducta desadaptativa de larga data, observada en una gran variedad de situaciones personales y sociales, asociadas con situaciones de crisis y de comienzo durante la adolescencia. Estas son características de un trastorno de la personalidad. Su patrón de comportamiento se caracteriza por una marcada tendencia para actuar impulsivamente y para reñir, junto con dificultad para mantener cualquier acción que no le ofrezca una recompensa inmediata, un estado de ánimo caprichoso e inestable, e incertidumbre acerca de su identificación sexual, con tendencia a involucrase en relaciones intensas e inestables, y recurrentes amenazas de daño contra su persona. Estas características concuerdan con el diagnóstico de trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad, de tipo límite (F60.31). Sus sentimientos fluctuantes de depresión pueden considerarse como parte de su trastorno de personalidad y no necesitan más especificación.

F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad, de tipo límite.

UNIVERSIDAD INTERAMERICANA DE PUERTO RICO

RECINTO DE GUAYAMA

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA

PLAN DE CUIDADO SALUD MENTAL

ESTUDIANTE: _____________________________________________ SECCIÓN: ________________ FECHA: ____________________

PROFESOR: ______________________________________________ CÓDIGO Y NOMBRE DEL CURSO: ______________________________

A. DATOS DEL PACIENTE: Entrega Instrumento recolección Salud Mental

1. Edad		5. Ocupación
2. Sexo		6. Orientación Religiosa
3. Estado Civil		7. Admitido en el Departamento de
4. Nacionalidad		8. Nombre del Médico de Cabecera y su especialidad

B. CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

1. Etapa en que se encuentra el cliente
2. Tareas de crecimiento y desarrollo que caracterizan la etapa.
3. Tareas de crecimiento y desarrollo observadas en el cliente.

C. HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS DEL HISTORIAL PASADO:

1. Hospitalizaciones previas: 2. Enfermedades Físicas: 3. Historial de condiciones mentales en los familiares: 4. Alergias: 5. Ley #408:

D. RESUMEN HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS DEL HISTORIAL PRESENTES UTILIZANDO LOS PATRONES DE SALUD:

1. Patrón de Manejo y Percepción de la Salud
2. Patrón Nutricional Metabólico
3. Patrón de Eliminación Intestinal y Urinaria
4. Patrón de Actividad y Ejercicio
5. Patrón de Descanso y Sueño
6. Patrón Perceptual Cognoscitivo
7. Patrón Auto Percepción y Auto Concepto
8. Patrón de Rol y Relaciones Interpersonales
9. Patrón Sexual Reproductivo
10. Patrón de Tolerancia al Estrés
11. Patrón de Valores y Creencias

E. DIAGNÓSTICO MÉDICO:

1. Definición	2. Epidemiología	3. Etiología	4. Patofisiología	5. Signos y Síntomas

F. EXAMEN MENTAL

Apariencia Personal: __________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Actitud y comportamiento durante la entrevista: ________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Orientación: Marca solo las preguntas donde respondió de manera correcta:

□ ¿Qué día del mes es hoy? □ ¿En qué año estamos?

□ ¿Qué día de la semana es hoy? □ ¿En qué lugar estamos?

□ ¿En qué mes estamos? □ ¿En qué país estamos?

□ ¿En qué estación del año estamos? □ ¿En qué municipio estamos?

Puntuación obtenida en el examen mental e interpretación de resultados:

Puntuación: _________

Interpretación: ____________________

Compara e interpreta los resultados obtenidos con el diagnostico del paciente: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

G. MEDICAMENTOS UTILIZADOS (Relacionados únicamente con salud mental)

1. Nombre, dosis, frecuencia y vía de administración	2. Indicación (uso) y acción deseada	3. Reacciones adversas principales y contraindicaciones	Implicaciones de Enfermería

H. TRATAMIENTOS: (Relacionados únicamente con salud mental)

1. Tratamientos prescritos	2. Racional científico

I. DIETA

Tipo de dieta
Composición de la dieta: calorías, % de carbohidratos, grasas y proteínas, etc
Racional científico: ¿Por qué el paciente recibe este tipo de dieta?

J. CURSO Y PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD

K. PLAN DE CUIDADO (Realizaran dos tablas una para cada diagnostico)

1. Patrón funcional de salud alterado (Problema)	2. Diagnósticos de enfermería (NANDA) (Dos (2) Diagnósticos)	3. Metas, objetivos o resultados esperados (NOC) (Dos (2) metas / Objetivos) Cada una con (5 indicadores) Incluir escalas	4. Intervenciones de enfermería con racional científico (NIC) (Dos (2) Intervenciones) Cada una con (5 Actividades)	5. Evaluación

L. FUENTES DE INFORMACIÓN UTILIZADAS PARA LA RECOPILACIÓN DE DATOS DEL CLIENTE

M. BIBLIOGRAFÍA (APA)

Preparado por:

Profa. Leida Velázquez, RN-MSN – enero/2018

Revisado por:

Profa. Leida Velázquez, RN-MSN – enero/2019 / enero/2020 / enero 2021